学号

姓名

导师

请假时限

年 月 日 至 年 月 日

联系电话

紧急联系人

请假事由：

同时，本人承诺：知晓并将严格遵守我校各项学生管理规章制度，将按时销假。请假期间承担一切人身安全等相关责任。

请假人：

年 月 日

导师意见：

该生情况属实，同意请假。在该生请假期间，我将严格按照“导师负责制”原则，对学生进行管理。

导师签字：

年 月 日

研工组意见：

签 章：

备注：1，学院研究生需按要求办理请假手续后方可离校

2，学生须在请假时间内返校，且第一时间在辅导员处办理销假手续

3，如因实习请假，需在此栏注明以下信息

实习单位、实习负责人、负责人电话：

销假时间

本人签名